FICHE DE DECLARATION D'ACCIDENT ALLERGIQUE GRAVE
Nom :
Prénom :
E-mail :
Ville :
Code postal :
Description de la réaction :
Age :
Sexe :
Masculin
Féminin
Facteurs associés :
Effort Physique
Prise d'alcool
Prise de médicaments aggravants, Lesquels :
Autre(s), Lesquels :
Aucun
Conduite tenue :
- SAU
- Hospitalisation
- Réanimation
- Traitement (adrénaline, ...)
Antécédents :
Eczema
Rhinite allergique
Asthme allérgique
Dermatite atopique
Rhume des foins
Allergie alimentaire
Précisions alimentaires :
Circonstances alimentaires :
A domicile
Restaurant
Au sport
Ne sais pas
Chez des amis
Cantine d'école
Cantine d'entreprise
A
liments préemballés :
Oui
Non
Ne sais pas
Aliments en vrac :
Oui
Non
Ne sais pas
Lieu d'achat :
Sur un marché
Chez un artisan
Don de nourriture
Dans un supermarché
Dans un commerce de proximité
Ne sais pas
Produit consommé habituellement :
Oui
Non
Ne sais pas
Est-ce une nouvelle recette :
Oui
Non
Ne sais pas
Souhaitez-vous voir apparaître vos coordonnées :
Oui
Non